Inscription – Crèche Second Home

1. IDENTIFICATION DE L'ENFANT

Nom

Prénom Nom

Adresse

Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays

Téléphone

Age

Veuillez saisir un nombre entre 00 et 99.

Sexe:

Date de naissance

Langue comprise et parlée:

Arabe
Kabyle
Français
Anglais

2. IDENTIFICATION DU OU DES RESPONSABLE(S) DE L'ENFANT

MÈRE :Le titulaire de l’autorité parentale ou la personne qui assume de fait la garde de l’enfant

Nom

Prénom Nom

Adresse

Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal

Téléphone Maison:

Téléphone Travaille

Téléphone Cellulaire

Pére :Le titulaire de l’autorité parentale ou la personne qui assume de fait la garde de l’enfant

Nom

Prénom Nom

Adresse

Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal

Téléphone Maison:

Téléphone Travaille

Téléphone Cellulaire

Personnes autorisées à venir chercher l’enfant et à prévenir en cas d’urgence si les parents ne peuvent être joints

Première personne

Nom

Prénom Nom

Adresse

Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal

Téléphone Maison:

Téléphone Travaille

Téléphone Cellulaire

Lien avec l’enfant

autorisation

Deuxième personne

Nom

Prénom Nom

Adresse

Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal

Téléphone Maison:

Téléphone Travaille

Téléphone Cellulaire

Lien avec l’enfant

autorisation